Die Krankenkassen dürfen grundsätzlich ein zugelassenes Medikament nicht erstatten, wenn es in einem Anwendungsgebiet verordnet wird, auf das sich die Zulassung nicht erstreckt. Andererseits ist es nach dem Arzneimittelrecht einem Arzt aber nicht verboten, auf eigene Verantwortung ein Arzneimittel für eine Therapie einzusetzen, für die es nicht zugelassen ist. Das Bundessozialgericht hat in seinem Urteil vom 19. März 2002 (Az.: B 1 KR 37/00 R) erklärt, dass diese Lücke zwischen dem Krankenversicherungsrecht auf der einen und dem Arzneimittelrecht auf der anderen Seite nicht dazu führen darf, dass den Versicherten unverzichtbare und erwiesenermaßen wirksame Therapien vorenthalten bleiben.

In diesem Zusammenhang hat das Bundessozialgericht dann auch Bedingungen genannt, damit Krankenkassen eine Arzneitherapie außerhalb eines zugelassenen Anwendungsgebietes bezahlen können: Es muss sich um eine schwerwiegende Erkrankung handeln, für die keine andere Therapie verfügbar ist und für die auf Grund der Datenlage eine begründete Aussicht besteht, dass mit dem betreffenden Präparat ein kurativer oder palliativer Behandlungserfolg zu erzielen ist. Das heißt, es müssen Forschungsergebnisse vorliegen, die erwarten lassen, dass das Arzneimittel für die betreffende Indikation zugelassen werden kann.

Gleichwohl befinden sich Krebspatienten nach Aussage von Renate Sommer, Mitglied des Vorstandes des Onkologischen Patientenseminars Berlin-Brandenburg im Universitätsklinikum Charité, in einem Spannungsfeld. Auf der einen Seite gebe es immer wirksamere Diagnose- und Therapieverfahren, andererseits würden die Finanz- und Zeitressourcen immer geringer, sagte die Patientenvertreterin. So müssen die Ãrzte inzwischen einen großen Teil ihrer Zeit für Bürokratie aufwenden und können sich zunehmend weniger mit dem persönlichen Schicksal der Patienten auseinandersetzen, berichtete Sommer über eine Umfrage bei Ãrzten.

Hinzu komme, dass die Kassen für medikamentöse Behandlungen, für die es keine Zulassung gibt, nur noch in Ausnahmefällen bezahlen. Der Patient habe dann nur noch die Wahl, die Kosten selber zu tragen  "wenn er dazu in der Lage ist", erklärte Sommer.

Nach Angaben des Berliner Medizinrechtlers PD Dr. iur. Dr. med. Christian Dierks hat nicht nur die Medizin, sondern auch die Rechtsordnung eine große Verantwortung, damit die therapeutischen Möglichkeiten den betroffenen Patienten auch wirklich zur Verfügung stehen. Allerdings habe der Anspruch des Einzelnen auf eine optimale Therapie in den vergangenen Jahren immer häufiger zu einem Zielkonflikt mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot geführt. Denn der Arzt müsse das Gebot einer zweckmäßigen, aber ausreichenden und nicht mehr als notwendigen Therapie beachten, betonte Dierks. Hinzu komme, dass gesetzlichen Maßnahmen zur Sicherung der Beitragssatzstabilität zu Verzögerungen bei der Einführung neuer therapeutischer Methoden führen.

Die Kluft zwischen den medizinischen Möglichkeiten und den therapeutischen Notwendigkeiten, die von der Krankenversicherung nach geltendem Recht nicht getragen werden müssen, werde zusehends größer, so Dierks. Für den Arzt bedeute dies zusätzliche Aufgaben. Denn er muss nach der Rechtslage die Patienten auch über therapeutische Möglichkeiten aufklaren, die nicht automatisch von der Krankenkasse übernommen werden.